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失独者生活现状及需求调查问卷 尊敬的受访人，您好！ 我们是天津财经大学创行团队失独者项目组，为了更好地帮助失独家庭，我们正在进行关于失独者的现状调研。我们致力于利用经济，社会，公益相结合的方式，可持续地，从根本解决失独者的困难。本问卷希望了解您的生活现状，以及国家政策、社区和社会工作者对您们生活的影响。本问卷以不记名的方式填写，绝不会把您的私人信息泄露。感谢您的合作！并希望尽我们最大的能力，为您创造更好的未来。
1.( )您的性别 A.男 B.女 2.( )您的年龄段 A.40岁以下 B.41-60 C.60岁以上 3. 您的所在地(城市名称):________________________ 4. ( )您的家庭状况（多选） A.父母健在 B. 有配偶 C.有儿媳/女婿 D. 有孙子/孙女 5.您现在或曾经的职业为_________________________________ 6.( )您目前的生活状态 A能理智面对曾经的伤痛，积极乐观地开始新生活 C只在人前表现乐观，人后依旧孤独寂寞 C心情抑郁，但是希望开始走出阴霾 D十分抑郁，无法走出失去孩子的痛苦 7.( )您的主要经济来源：（可多选） A.经营生意 B.工资或退休金 C.仅靠积蓄 D.商业养老保险或社会保障金 E.亲朋资助 F．零工 G．其他（填写）_______________ 8.( )您收入是否可以满足日常需求： A.能,生活富裕 B.一般，基本满足 C.稍有困难 D.生活艰难，难以度日 9.( )您是否愿意尝试通过一些方式获得更多收入 A十分愿意 B比较愿意 C不太愿意 D不愿意 10.您有能够提高经济收入（可能没有实现）的具体方法吗 ___________________________________________________ 11.( )您目前身体状况 A.较为健康，可以胜任简单工作 B.一般，可以相对独立生活,外出活动 C.很差，需要人照顾，难以外出 12.( )是否愿意与儿童或青年接触或从事相关活动 A．是 B. 否 13.( )您是否经常参加失独者的群体活动 A.是，参加过多次，比如__________ B.偶尔参加，比如____________ C.没参加过 14.( )您所在社区是否有失独老年中心 A.是 B.否 15.( )您认为社区/社会工作者是否切实帮助到了您 A.是 B.否 16.( )您是否愿意接受大学生参与您们的活动 A十分愿意 B比较愿意 C不太愿意 D不愿意 17.( )您对微信、网络等电子技术的掌握能力（可多选） A．可以熟练浏览网页 B.会用微信、QQ等社交软件 C.不会 18.( )如果，我们为您提供无偿帮助，您是否愿意建立并运营小饭桌，增加您的经济收入？ A.愿意 B.不愿意 19.( )如果有学生来到您家里有偿寄宿（完成学业，实习，旅行），您的看法是？ A.信誉好，有安全保障，可以接受长期 B. 信誉好，有安全保障，可以接受短期 C.无法接受 20.( )背包客为来自世界各地的有信用安全保障自由旅行者，他们大多选择住在当地人的家中，并且会支付相应费用，您是否愿意接受这样的背包客住在您家中 A十分愿意 B比较愿意 C不太愿意 D不愿意 21.( )您对于与外国学生（有中文基础）通过视频或当面交流，提高他们的口语的看法？ A.有乐趣 B.不知道，愿意尝试 C.不感兴趣 22.( )如果我们能提供免费的绘画、音乐等培训，您是否愿意参加？ A.是 B.否 23.( )您是否愿意参加我们即将举办的摄影展 A.愿意，且可以出席 B.愿意，但只愿提供作品 C.不愿意 24.( )您理想的养老方式 A.雇佣护工 B.为失独者建立一个专门的养老院 C.其他_____________ 25.( )您能接受以房养老吗？（将房屋抵押给银行，在世期间依旧拥有房屋所有权和使用权，银行每月付您一定费用，但在去世后银行将获取房屋所有权） A.能 B.不能 C.可以考虑 26.( )您是否能支付失独养老院费用 A.能 B.不能，但愿意以房养老 C.不能，但愿意以工养老（在养老院内从事力所能及的工作，获取养老院福利） 27.( )您对于心理辅导的看法是 A.有必要，很有用 B.愿意接受免费辅导 C.没有必要，没有作用 28.( )您现在的已有或想要发展兴趣爱好是什么？ A.画画 B.唱歌 C.跳舞 D.旅游 E.下棋 F.锻炼 G.摄影 H.其他_____ 29.( )您赞同以下哪些说法 A.能够吃饱穿暖，只想过自己的日子 B.只想与失独者进行交流，不愿意社会上的其他人交流沟通 C.想要重拾生活的信心，在怀念孩子的同时，走出阴霾过新生活 30.您是否认为失独者的问题可以通过一些方法缓解 A.是 B.不是 30.您现在的情绪，心理状态的真实感受 31.您希望大学生和社区为您提供哪些具体的帮助？ 32.您希望国家和政府给您什么样的帮助？ 33.您觉得您现在最大的困难和担忧为： | 
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发表于 2014-11-11 17:15:13
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发表于 2014-11-12 14:57:34
